Cos'è il diabete?
Il diabete è il più frequente disturbo metabolico, semplificando, consiste in un aumento cronico della concentrazione di glucosio nel sangue (iperglicemia) dovuto principalmente alla carenza o alla riduzione di efficacia di un ormone prodotto dal pancreas chiamato insulina.
Il diabete viene comunemente diviso tra insulino dipendente (IDDM) ed non insulino dipendente (NIDDM) anche se la classificazione corretta sarebbe diabeteo di tipo I o di tipo II: infatti oltre all'insulino-dipendenza esistono fattori come l'età di insorgenza della malattia, la resistenza periferica all'insulina,che ne condizionano la prognosi e la terapia.
Il diabete è la più comune causa di cecità legale nei paesi occidentali tra i 20 ed i 65 anni di età.

Screening
Tutti i pazienti diabetici devono essere valutati dall'oculista che valuterà l'acuità visiva per lontano,per vicino ed un controllo minuzioso del fondo oculare.
La visita oculistica deve avere cadenza annuale in caso di assenza di retinopatia diabetica o retinopatia diabetica lieve. In tutti gli altri casi le visite saranno più frequenti con cadenza decisa dall'oculista e dallo specialista diabetologo.
È fondamentale sottoporsi a tutti i controlli prescritti, poichè la compliance del paziente è fondamentale per un buon contollo della malattia diabetica e di tutte le sue complicanze.

Fattori di rischio
- tipo di diabete: i diabetici tipo I hanno un rischio decisamente superiore rispetto al tipo II (40% vs 20%) di sviluppare RD
- durata del diabete: se il diabete esordisce entro i 30 anni, si ha un rischio di sviluppare Rd del 50% a 10 anni
- gravidanza
- ipertensione
- nefropatia
- fumo, obesità ed iperlipidemia
- attività fisica

Patogenesi
La retinopatia diabetica è una malattia che colpisce i vasi più piccoli della retina (microangiopatia) ed in particolare le arteriole precapillari, i capillari e le venule post capillari.
I vasi danneggiati da diabete, avranno due conseguenze specifiche: la loro stessa chiusura (occlusione microvascolare), e l'alterazione della permeabilità.
L'occlusione microvascolare diffusa causa uno stato di ipossia retinico, ossia una carenza di ossigeno alle cellule; per ovviare a questo deficit, le retina produce fattori (fattori di crescita) che stimolano la produzione di nuovi vasi; purtroppo però i nuovi vasi formati (neovasi) hanno alterazioni della parete vasale che li portano a formare microaneurismi, shunt artero-venosi (IRMA: anomalie intravascolari retiniche) ed ectasie capillari; inoltre l'alterata permeabilità della loro parete porterà allo sviluppo di emorragie intraretiniche ed edema.
In conclusione la RD porta alla neovascolarizzazione della retina, della papilla ed in alcuni casi iridea (rubeosi dell'iride),che se non trattate precocemente portano alla cecità.

Classificazione
La classificazione della retinopatia diabetica rispecchia la gravità della malattia. Come già detto l'interessamento oculare del diabete dipende dallo scompenso metabolico presente; più il paziente presenterà picchi glicemici elevati ed un andamento della glicemia nel tempo costantemente elevato (ben rispecchiato dai valori di emoglobina glicata) più sarà predisposto allo sviluppo di RD e delle sue complicanze.
Inizialmente il quadro è quello di una RD background con scarsi o nulli disturbi soggettivi e lievi alterazioni retiniche; man mano che il quadro avanza si passa ad una RD conclamata, pre-proliferante, ed infine ad una RD avanzata proliferante che porta molto spesso a complicanze disastrose come imponenti emorragie e distacco di retina trazionale con perdita totale della vista. Un cenno particolare va posto alla compromissione maculare nel paziente diabetico, che comporta un calo di vista anche in stadi non particolarmente avanzati.

Retinopatia diabetica background (non proliferante)
È l'inizio dell'interessamento oculare da parte della malattia diabetica. Prevalgono a questo stadio i fenomeni di danno vasale:
- microaneurismi: dovuti alla debolezza della parete capillare che si sfianca
- essudati duri: sono lesioni giallastre, spesso localizzate al polo posteriore, causati da degenerazione cellulare
- emorragie: possono essere intraretiniche o a fiamma. Le prime, venose, sono puntiformi e si formano negli strati intermedi della retina mentre le seconde si trovano nello strato delle fibre nervose e sono dovute a lesioni arteriolari
- edema retinico: è un accumulo di liquido intraretinico che può via via interessare sempre più strati dela retina. Se localizzato alla fovea spesso assume aspetto cistoide (edema maculare cistoide)
Retinopatia diabetica pre-proliferante
È lo stadio che immediatamente precede lo sviluppo di una vera e propria RD proliferante; in questo stadio si osservano importanti segni di ischemia retinica:
- essudati cotonosi:dovuti all'infarto delle arteriole precapillari, sono localizzati nello strato delle fibre nervose
- IRMA (anomalie intravascolari retiniche): sono shunt capillari, cioè dei by-pass che si formano in corrispondenza delle occlusioni vasali, non è chiaro se si tratti di neovasi o dell'apertura di canali vasali già presenti.
- Emorragie a stampo: sono l'esito di infarti retinici degli strati intermedi
- Alterazioni arteriose e venose: dilatazionie stenosi vasali

Retinopatia diabetica proliferante
Colpisce circa il 5-10% dedi diabetici. Il 60% dei diabetici insulino dipendenti con più di 30 anni sono colpiti da retinopatia diabetica proliferante.
La caratteristica fondamentale di questo stadio della malattia è la neovascolarizzazione interessante il vitreo: questa può essere prevalentemente papillare (entro 1 diametro papillare) o epiretinica, a seconda che i neovasi decorrano a partire dai vasi della papilla o dalle arcate vascolari maggiori.
Si pensa che sia necessaria il 25% di retina ischemica per giungere a questo stadio della malattia.

Caratteristiche:
- Neovasi rilevati: sono vasi che decorrono al di fuori degli strati retinici invadendo la cavità vitrea
- Fibrosi: associata ai neovasi è la causa delle trazioni retiniche che tendono a causare il distacco di retina nei diabetici (trazionale)
- Emorragie: spesso importanti, possono essere intraretiniche, retroialoidee e/o intravitreli fino ad un quadro di emovitreo totale
- Gravità: è correlata fondamentalmente all'estensione della neovascolarizzazione

Maculopatia diabetica
La maculopatia diabetica è un interessamento della parte centrale della retina da parte della malattia. All'esame del fondo oculare sono rilevabili essudati cotonosi, edema emorragie e quant'altro che spesso comportano un brusco calo del visus del paziente.
La maculopatia diabetica viene divisa in forma essudativa focale ed essudativa diffusa, a seconda che venga interessata solo la macula o la retina in toto; esiste anche una forma di maculopatia ischemica, dovuta all'assenza di perfusione dei vasi maculari; quest'ultima forma è per lo più legata ad una RD pre-proliferante.
L'edema maculare (spessore superiore ai 500µm) nella retinopatia diabetica non è sempre strettamente correlato con la gravità della retinopatia diabetica ma è un fattore prognostico sfavorevole. Richiede quasi sempre un trattamento fotocagulativo retinico immediato a prescindere dall'acuità visiva presente con lo scopo di preservare la vista.

Complicanze della retinopatia diabetica avanzata
Emorragia: può essere vitreale (emovitreo,) con conseguente infarcimento emorragico della cavità vitrea o retroialoidea, dalla forma caratteristica a semiluna, che in genere segue il livello posteriore del distacco di vitreo.
L'emovitreo può essere completo o no, spesso richiede molto tempo per la sua risoluzione spontanea e non infrequentemente necessita di una vitrectomia per la sua risoluzione e per il trattamento della retinopatia diabetica sottostante. L'emorragia retroialoidea spesso comporta un minore abbassamento del visus e si riassorbe più velocemente.

Distacco di retina: è causato dalla retrazione fibrotica delle membrane neovascolari formatesi in precedenza.
È dovuto alla riorganizzazione fibroblastica che porta ad un accorciamento delle membrane presenti. Il distacco retinico classico nella RD è quello ad imbuto; si formano membrane che trazionano la retina in senso anteroposteriore e successivamente le membrane a ponte tra diverse zone retiniche tendono ad avvicinare i margini opposti. È una complicanza gravissima.

Membrane opache: si possono formare delle proliferazioni vitreoretiniche (PVR) a banda davanti alla regione maculare con ulteriore abbassamento del visus.

Rubeosi iridea: è una complicanza rara ma molto seria. Si tratta della neovascolarizzazione del tessuto irideo causata da un'importante ischemia retinica. Può essere anche conseguenza del distacco retinico trazionale.
La più temibile complicanza della rubeosi iridea è il glaucoma neovascolare, che ha una prognosi pessima.

Diagnosi
La diagnosi è clinica ma si avvale della fluoroangiografia retinica e dell'OCT per la corretta diagnosi, stadiazione, trattamento e follow-up della RD.

Fluoroangiografia: la fluoroangiografia o FAG consiste nel'esecuzione di fotografie del fondo oculare mediante l'iniezione di un colorante vitale (la fluoresceina appunto). Questo esame permette lo studio minuzioso delle alterazioni vascolari retiniche ed è l'esame fondamentale per una corretta valutazione della retinopatia diabetica.
Infatti sono osservabili anche le alterazioni iniziali della RD non evidenziabili con la normale osservazione del fundus. Inoltre l'esecuzione della FAG è fondamentale per la valutazione delle aree retiniche ischemiche e della successiva fotocoagulazione retinica con argon laser.

OCT: La tomografia a coerenza ottica, o OCT (Optical Coherence Tomography), è una tecnica di imaging non invasiva, che permette di ottenere sezioni della retina in vivo senza l'utilizzo di mezzi di contrasto.
Viene utilizzato nella retinopatia diabetica per la diagnosi ed il follow up dell'edema maculare. Infatti questo strumento ci permette di ottenere immagini ad altissima risoluzione, potendo diagnosticare edemi retinici anche subclinici (asintomatici).

Ecografia oculare: è molto utile per lo studio della retinopatia diabetica proliferante, per la valutazione retinica in caso di emovireo o di opacità dei mezzi importanti (cataratta, ecc).

Terapia
Fotocoagulazione Argon laser
Lo scopo del laser trattamento è quello di ridurre lo stimolo ischemico retinico che è il fattore promotore della retinopatia diabetica. Il concetto cardine infatti è quello di distruggere con il laser tutte le aree retiniche che non vengono perfuse e quindi richiamano neovasi.
Mediante un laser ad argon, si procede alla fotodistruzione retinica mediante microscopici spot ('colpi' del laser) che vengono applicati in sequenza a formare una griglia.
Lo scopo quello è di trattare tutta la retina (fotocoagulazione panretinica) ma la sua estensione sarà in relazione alla gravita della malattia; gli spot laser, saranno molto più vicini tra loro quanto più grave è la retinopatia e si faranno molto più radi nei casi di RD iniziale.
Il trattamento panretinico iniziale in genere richiede 2000-3000 spot per essere completo, che vengono effettuati in circa 4-5 sedute per ciascun occhio nella maggior parte dei pazienti e secondo uno schema prestabilito.
Il numero di spot eseguibili per seduta dipendono infatti dalla tolleranza del paziente; il trattamento è eseguito in anestesia topica mediante l'applicazione di una lente a contatto speciale (vetro di Goldmann, lente panfundoscopica o quadra asferica).
La visita di controllo dopo il panretinico viene effettuata tra le quattro e le sei settimane dopo con lo scopo di valutare l'efficacia del trattamento e/o la necessità della sua estensione.
La fotocoagulazione è un trattamento distruttivo. Il paziente non percepisce soggettivamente una diminuzione del campo visivo o altri sintomi particolari, tuttavia spesso dopo tale procedura si assiste ad una diminuzione oggettiva del campo visivo, che in alcuni casi può comportare importanti limitazioni alla guida di un veicolo.
Nel caso di edema maculare il trattamento argon laser a griglia può essere indicato. Questo consiste essenzialmente in un trattamento con potenze del laser molto ridotte applicate sulla regione maculare a formare una griglia a cui può essere associato un trattamento laser focale per obliterare i microaneurismi e le lesioni microvascolari.
I benefici della terapia laser sono in genere osservabili tra i sei ed i dodici mesi; in questo lasso di tempo il paziente viene sottoposto a periodici controlli.

Crioterapia
Utilizzata solo in casi molto particolari quando è necessaria un estensione del trattamento distruttivo più in periferia dove il laser non riesce ad arrivare. Può essere utile anche in caso di importanti opacità dei mezzi ottici come la cataratta avanzata.

Iniezioni intravitreali
Recentemente sono stati introdotti nella pratica clinica nuovi farmaci anti angiogenetici chiamati comunemente anti-VEGF, ossia farmaci contro i fattori di crescita vascolari.
Tali prodotti sono stati utilizzati con successo in casi selezionati di retinopatia diabetica ed in casi di edema maculare diabetico; tra di essi si annoverano il Macugen (Pegaptanib sodico), il Lucentis (Ranibizumab), l'Avastin (Bevacizumab) ed il Triamcinolone acetonide (Kenacort,Triacort, Triamvirigi).

Vitrectomia
La vitrectomia è l'indicazione di scelta in caso di retinopatia diabetica proliferante e delle sue complicanze. Inoltre vi è indicazione all'esecuzione di una vitrectomia in caso di edema maculare diabetico trazionale.
Lo scopo principale della vitrectomia è l'eliminazione delle membrane trazionali vitreoretiniche che portano al distacco di retina, dello spianamento della retina stessa e del successivo trattamento panfotocoagulativo con endolaser nella stessa seduta operatoria. Spesso la vitrectomia è necessaria in caso di emovitreo, allo scopo di rimuovere il sangue intravitreale ed effettuare il trattamento laser intraoperatorio per prevenire ulteriori sanguinamenti.
La prognosi di questo tipo di intervento è sempre riservata, poichè il trattamento della RD avanzata è molto complesso e non scevro da complicanze.
Come sempre il trattamento migliore per la retinopatia diabetica rimane la prevenzione e la gestione corretta delle sue fasi iniziali. Sfortunatamente nonostante un trattamento medico e laser ottimali, in alcuni casi si giunge comunque allo sviluppo di retinopatia diabetica proliferante e quindi alla necessità di un intervento di vitrectomia.