Cos'è?
Il foro maculare è una perdita di sostanza della parte centrale della retina chiamata macula. Questa patologia porta ad un assottigliamento progressivo della retina a livello maculare, fino a produrre un vero e proprio foro.
L'evoluzione è comunemente divisa in stadi, utili ad un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico: infatti anche se è vero che il foro maculare è una patologia prettamente chirurgica, bisogna pur sempre ricordare che l'indicazione all'intervento è riservata solamente ai fori a tutto spessore. Il 50% dei casi di fori allo stadio iniziale va incontro a risoluzione spontanea senza necessità di alcuna terapia. Tutti i pazienti che presentano un foro a questo stadio verranno seguiti nel tempo (follow-up) mediante accertamenti clinici e diagnostici seriati allo scopo di seguirne l'evoluzione.

Stadio I a. (foro in formazione)
Solitamente non è associato a manifestazioni cliniche evidenti e il paziente non presenta sintomatologia. La sua diagnosi è occasionale e spesso è scoperto quando nell'occhio adelfo viene posta diagnosi di foro maculare a tutto spessore.
Al fundus si osserva una macchia gialla tondeggiante a livello foveolare. Queta macchia altro non è che una cisti intraretinica in formazione ben visibile all'esame della retina con tomografia a coerenza ottica.

Stadio I b. (foro maculare occulto)
Si presenta con un arretramento della retina foveolare in senso centrifugo. Permane solamente uno strato vitreale a ponte a colmare la perdita di sostanza. Al fundus si osserva un anello giallo.
Il 50% delle lesioni a questo stadio si risolvono spontaneamente in seguito al distaco del vitreo adeso ai lembi del foro. È possibile che siano presenti metamorfopsie ed un lieve calo della vista.

Stadio II (a tutto spessore iniziale)
È un difetto a tutto spessore del tessuto retinico, più frequentemente tondo od ovalare con diametro inferiore ai 400 µm associato alla presenza di un addensamento della corticale vitreale chiamato pseudo-opercolo che in alcuni casi può formare un opercolo vero e proprio.

Stadio III (a tutto spessore evoluto)
La lesione a questo stadio ha raggiunto un diametro superiore ai 400 µm associata ad una aderenza vitreale con o senza pseudo opercolo.

Stadio IV
Il foro retinico a questo punto presenta i suoi margini sottominati da una falda liquida sottoretinica. Il vitreo non presenta più aderenze con la retina. A questo punto l'acuità visiva è molto ridotta per l'assenza completa di fotorecettori all'interno del foro retinico.
In questa zona infatti si osserverà uno scotoma assoluto, circondato da un'area di scotoma relativo dovuto al distacco della retina adiacente il foro.

Test diagnostici utili
- OCT (tomografia a coerenza ottica)
- FAG fluoro angiografia retinica
- Test della mira di fissazione
- Test di Watzke-Allen

Perchè operare un foro maculare?
Il foro può portare ad un progressivo calo della vista con compromissione anche importante dell'acutezza visiva centrale. Nei casi più avanzati inoltre si può avere un distacco della retina vero e proprio a partenza dai margini del foro.

Quando operare?
Questa decisione viene presa valutando attentamente i test clinici e diagnostici al fine di ottenere il miglior recupero visivo possibile. I risultati peggiori si ottengono nel foro agli ultimi stadi, in cui c'è una grossa perdita di sostanza retinica, spesso difficile da colmare. Da qui nasce l'importanza di uno stretto follow-up.

L'operazione di vitrectomia per foro maculare
L'intervento può essere effettuato sia in anestesia totale che locale anche se quest'ultimo metodo è di gran lunga il più usato.
Viene effettuata una rimozione del corpo vitreo (vitrectomia) totale o parziale che può essere preceduta da un cerchiaggio laser od episclerale a scopo profilattico. In seguito mediante l'aiuto di microstrumenti si asportano le membrane epiretiniche presenti con particolare attenzione alla rimozione della membrana limitante interna in sede maculare, responsabile delle trazioni retiniche che formano il foro. Per la rimozione di queste membrane molto spesso vengono usati dei coloranti vitali (verde indocianina, membran blue, triamcinolone ed altri, non dannosi per l'occhio).
In numerosi casi all'interno della cavità vitrea vengono inserite particolari sostanze, spesso gas, utili al riaccollamento e alla chiusura del foro.
Tra questi troviamo aria, gas, perfluorocarbonati e miscele di essi, olio di silicone: tutti questi possono essere lasciati in situ a fine intervento con il compito di svolgere una prolungata azione tamponante.
Alcuni di essi possono portare ad alcune complicanze, che vengono valutate dal chirurgo che pesa rischi e benefici di ogni sua scelta al fine di ottenere il miglior risultato per il paziente. In alcuni casi alla vitrectomia può essere associata la rimozione del cristallino più o meno catarattoso e la sua rimozione con una IOL.
Il progresso tecnologico ha portato ad effettuare questa chirurgia con strumentario mini-invasivo che permette di effettuare l'intervento mediante 3 microincisioni oculari che non necessitano di suture.
Attualmente la vitrectomia 23 G (gauge, pari ad un diametro di 0,574 mm) è la più utilizzata per questa chirurgia per la sua maneggevolezza, minimo trauma chirurgico e confort per il paziente.

Retinopatia proliferante (RDP)
La retinopatia diabetica proliferante è una complicanza grave del diabete scompensato, ed interessa circa il 5-10% della popolazione diabetica. In particolare sono colpiti con maggior frequenza i diabetici di tipo I (circa il 60% dopo 30 anni), insulino dipendenti, nei quali la funzione pancreatica è del tutto compromessa.
Questa patologia, come dice la parola consiste nella neo-formazione di vasi patologici a livello della retina. Questi vasi, essendo molto più fragili del normale hanno la tendenza alla rottura con conseguenti emorragie anche importanti (vitreali od epiretiniche) che causano notevole riduzione della vista; inoltre a questo stadio della malattia si formano tenaci membrane epiretiniche (membrane fibrovascolari), che se non trattate portano al distacco completo della retina (distacco di retina trazionale), di difficilissimo trattamento e con risultati spesso deludenti.
È quindi fondamentale il trattamento chirurgico poichè la retinopatia diabetica proliferante è causa di importante perdita della vista.

Perchè operare la retinopatia diabetica proliferante
L'intervento è fondamentale per rimuovere il sangue contenuto nel vitreo, asportare le membrane eventualmente formatesi e prevenire/trattare un distacco di retina. Inoltre può essere effettuato per prevenire o curare un glaucoma neovascolare, anch'esso grave conseguenza della RDP.

L'operazione di vitrectomia per retinopatia diabetica proliferante
Può essere effettuata sia in anestesia totale che locale anche se quest'ultimo metodo è di gran lunga il più usato.
Viene effettuata una rimozione del corpo vitreo (vitrectomia) totale o parziale che può essere preceduta da un cerchiaggio laser od episclerale a scopo profilattico (VIDEO). In seguito mediante l'aiuto di microstrumenti si asportano le membrane epiretiniche presente responsabili delle trazioni che tendono a distaccare la retina.
La difficoltà di questa asportazione non può essere valutata perfettamente prima dell'operazione ed è proprio per questo che il tempo chirurgico è variabile; può capitare, però, che non sia possibile asportare la membrana in toto, pena il rischio di causare lesioni gravi alla retina. Per la rimozione di queste membrane molto spesso vengono usati dei coloranti vitali (verde indocianina, membran blue, triamcinolone ed altri, non dannosi per l'occhio).
Inoltre a seconda dei casi, la chirurgia sarà inoltre associata a: coagulazione dei neovasi (diatermia o laser), sezionamento delle membrane di proliferazione, laserterapia o crioterapia delle zone retiniche ischemiche. Può essere necessario inoltre il trattamento laser o la crioterapia per eventuali lesioni retiniche come fori o rotture.
In numerosi casi all'interno della cavità vitrea possono essere inserite particolari sostanze con lo scopo di mantenere spianata la retina; tra queste troviamo aria, gas, perfluorocarbonati e miscele di essi, olio di silicone; tutti questi possono essere lasciati in situ a fine intervento con il compito di svolgere una prolungata azione tamponante.
Alcuni di essi possono portare ad alcune complicanze, che vengono valutate dal chirurgo considerando rischi e benefici di ogni sua scelta al fine di ottenere il miglior risultato per il paziente. In alcuni casi alla vitrectomia può essere associata la rimozione del cristallino più o meno catarattoso e la sua rimozione con una IOL.
Il progresso tecnologico ha portato ad effettuare questa chirurgia con strumentario mini-invasivo che permette di effettuare l'intervento mediante tre microincisioni oculari che non necessitano di suture. Attualmente la vitrectomia 23 G (gauge, pari ad un diametro di 0,574 mm) è la più utilizzata per questa chirurgia per la sua maneggevolezza, minimo trauma chirurgico e comfort per il paziente.