Le lacrime vengono drenate nel naso attraverso il sistema lacrimale. Quest'ultimo è composto dai puntini lacrimali, dai canalini lacrimali, da un sacco lacrimale e dal dotto nasolacrimale che termina nel naso. Una stenosi od occlusione a livello di qualsiasi di queste strutture è responsabile di lacrimazione continua (epifora).
Nell'adulto la causa più comune dell'occhio che lacrima è l'ostruzione del dotto nasolacrimale. La tecnica chirurgica per superare questa ostruzione si chiama dacriocistorinostomia (DCR) e consiste nella creazione di una via accessoria per mettere in comunicazione il sacco lacrimale con il naso.

Esame del paziente
Il paziente che lacrima viene esaminato per distinguere un'eventuale patologia oculare od una ostruzione dei puntini lacrimali da un'occlusione delle vie lacrimali vera e propria. Per confermare il sito di ostruzione si esegue un lavaggio delle vie lacrimali che consiste essenzialmente nel far passare del liquido attraverso le vie lacrimali osservandone il comportamento. Questa procedura non ha nessuna utilità terapeutica ma è di fondamentale importanza per la diagnosi e per la corretta indicazione chirurgica.
L'obiettivo della dacriocistorinostomia è di ristabilire una comunicazione tra il sacco lacrimale e la cavità nasale in caso di ostruzioni basse.
Ci sono due tecniche con cui è possibile eseguire la DCR:
1 Per via esterna (tramite una piccola incisione cutanea al lato del naso) 2 Per via interna (dall'interno del naso per via endoscopica)

DCR (dacriocistorinostomia) per via esterna
Una piccola incisione viene eseguita sul lato del naso vicino all'occhio per raggiungere il sacco lacrimale.
Qualche frammento di osso tra il sacco lacrimale e la cavità nasale viene asportato per creare un collegamento tra queste due strutture.
Il sacco lacrimale viene aperto e le sue pareti vengono suturate alle pareti mucose del naso in modo da creare un passaggio diretto tra il sacco lacrimale e il naso.
Un tubicino di silicone viene posizionato temporaneamente nelle vie lacrimali, attraverso il passaggio creato, fino al naso. Questi tubicini non provocano nè fastidio nè dolore e vengono rimossi dopo 8-12 settimane; possono creare però un lieve eccesso di lacrimazione che migliora dopo la loro asportazione.
I punti cutanei della DCR vengono rimossi a distanza di 1-2 settimane e la cicatrice di solito scompare nel giro di un paio di mesi.
Questo intervento ha successo in circa il 98% dei casi e risulta particolarmente indicata in caso di dacriocistite con ascesso del sacco lacrimale.

DCR (dacriocistorinostomia) per via interna (endonasale)
Questo intervento, definito anche DCR endoscopica, il sacco lacrimale viene raggiunto dall'interno del naso grazie all'utilizzo di un endoscopio a fibre ottiche, che permette al chirurgo l'osservazione diretta di tutte le strutture e creare un'apertura nella parete nasale per raggiungere il sacco lacrimale.
Anche in questo caso si posizionano i tubicini di silicone che verranno poi rimossi a distanza di 8-12 settimane.
Questa operazione è efficace in circa il 90% dei casi; ha il vantaggio rispetto a quella esterna di non lasciare cicatrici ma consente un minor controllo del sacco lacrimale in particolare in caso di infezione manifesta.

Domade frequenti

1 Quale tipo di chirurgia è necessaria?
L'approccio chirurgico esterno ha una percentuale di successo maggiore rispetto all'approccio interno. I casi di insuccesso sono solitamente dovuti alla formazione di tessuto cicatriziale a livello della neo-comunicazione tra sacco lacrimale e naso.
Lo svantaggio della chirurgia dall'esterno è la presenza di una piccola cicatrice cutanea sul lato del naso che in alcuni pazienti può rimanere più evidente.

2 La Dacriocistorinostomia prevede l'anestesia locale o l'anestesia generale?
La dacriocistorinostomia viene eseguita in anestesia generale.

3 È necessario passare la notte in ospedale dopo l'operazione?
L'anestesia generale impone il pernottamento nella struttura.

4 È necessario sospendere la terapia anticoagulante/antiaggregante prima dell'operazione di dacriocistorinostomia?
Sì la terapia anticoagulante o antiaggregante in atto dovrà essere sospesa prima dell'intervento di dacriocistorinostomia . Questa sospensione avverrà con modalità e tempi ben precisi seguendo un protocollo messo a punto in collaborazione con il medico curante.

5 Cosa succede prima della dacriocistorinostomia?
- Visita pre operatoria: prevede un approfondito esame oftalmologico e valutazione della salute generale. Si indagano l'eventuale presenza di allergie , terapie farmacologiche comprese quelle anticoagulanti/antiaggreganti. L'esame oftalmologico: prevederà la misurazione della vista con miglior correzione, la misurazione della pressione intraoculare e l'esame del fondo oculare.
- Verrà eseguito un lavaggio delle vie lacrimali per accertare la localizzazione dell'ostruzione e decidere la miglior soluzione chirurgica.
- Potrà essere necessario eseguire una Tomografia Computerizzata (TAC) del massiccio facciale per accertare i precisi rapporti anatomici delle strutture.
- Verrà descritta accuratamente la procedura operatoria della dacriocistorinostomia e si risponderà a eventuali dubbi o curiosità del paziente.

6 Cosa succede dopo la dacriocistorinostomia?
L'occhio operato verrà medicato con garze fredde per ridurre il gonfiore nasale e perioculare post operatorio.
Il mattino seguente all'operazione di dacrocistorinostomia il paziente viene dimesso. Vengono rimosse le medicazioni e si verifica il corretto posizionamento dei tubicini di silicone.
Alla dimissione verrà consegnato il foglio della terapia che consisteranno nell'utilizzo di pomate o gel antibiotici, cortisonici e spray nasali.
La presenza dei tubicini di silicone può causare un eccesso di lacrimazione che scompare dopo la loro rimozione.

7 Quali sono i rischi della dacriocistorinostomia?
Sarà consegnato un modulo di consenso informato alla dacriocistorinostomia e il chirurgo illustrerà le possibili complicanze dell'intervento. In questa occasione si potranno comunicare al chirurgo eventuali dubbi o preoccupazioni.
Chiarito ogni dubbio sarà possibile firmare il modulo del consenso informato.

8 Quali sono le complicanze più comuni della dacriocistorinostomia?
Normalmente, l'intervento di dacriocistorinostomia è considerato sicuro ma è possibile il verificarsi di alcune complicanze:
- Infezione, fistolizzazione o deiscenza (apertura) della ferita chirurgica: sono estremamente rare dopo intervento di DCR ma sono risolvibili adottando una terapia antibiotica adeguata e quando necessario applicando una nuova sutura alla zona.
- Dislocamento dei tubicini di silicone: può essere risolto facilmente dal chirurgo riposizionando tali tubicini correttamente.
- Sinechie intranasali: possono presentarsi talvolta nel primo periodo post operatorio e può essere necessario un ritrattamento chirurgico.
- Secchezza oculare: in alcuni casi secchezza oculare e sofferenza corneale si possono manifestare dopo un intervento di DCR. Tale problema generalmente si autorisolve, ma talvolta necessita l'uso anche prolungato di lubrificanti oculari.
- Sanguinamento: si possono formare degli ematomi che devono essere drenati. Piccole emorragie nasali nei giorni successivi all'intervento sono invece frequenti ma di lieve entità e gestibili dal paziente avvisato. Solo in casi eccezionali un'emorragia nasale può richiedere un tamponamento nasale.
- Cicatrici antiestetiche ed ipertrofiche: sono rare ma possibili, può essere necessario dover applicare pomate sulle zone della cicatrice o ricorrere ad una procedura chirurgica correttiva.
- Nuova ostruzione delle vie di deflusso lacrimale e persistenza dell'epifora: è comunque possibile effettuare ulteriori interventi correttivi.

Dopo l'intervento il paziente verrà sottoposto a controlli oculistici periodici comprensivi di lavaggio delle vie lacrimali che verifichi la pervietà e il corretto posizionamento dei tubicini di silicone.
Questi controlli sono assolutamente necessari per controllare l'andamento dell'intervento ed in particolare se ricompare la lacrimazione.